Uwaga!

Przy wypełnianiu formularza, proszę  upewnić się czy wyłączone są wtyczki blokujące reklamy typu Adblock, ponieważ mogą powodować problemy z poprawnym wysyłaniem danych z pól formularza.

Wniosek dotyczący ubezpieczenia wyjazdu Program Bezpieczny Wyjazd
Termin (od – do):
Ilość osób – ubezpieczenie NNW:
a) dzieci i młodzież
b) osoby dorosłe
Suma ubezpieczenia NNW na jedną osobę
Liczba osób – ubezpieczenie OC wychowawcy, opiekuna:
Suma ubezpieczenia OC na osobę
Miejsce docelowe wyjazdu lub trasa:
Osoba odpowiedzialna:
Sposób opłaty składki
Telefon do kontaktu:
Adres e-mail do kontaktu: