Uwaga!

Przy wypełnianiu formularza, proszę  upewnić się czy wyłączone są wtyczki blokujące reklamy typu Adblock, ponieważ mogą powodować problemy z poprawnym wysyłaniem danych z pól formularza.

UWAGA!
Możecie Państwo wypełnić poniższy formularz, jego zawartość zostanie do nas dostarczona automatycznie za pomocą e-mail’a po kliknięciu przycisku WYŚLIJ:

Wniosek dotyczący ubezpieczenia NNW uczestników pielgrzymki.
Termin (od – do):
Ilość osób:
Trasa pielgrzymki:
Diecezja:
Parafia:
Osoba odpowiedzialna:
Opłata składki:
Wariant:
OC organizatora i opiekuna:
(składka od polisy)
Telefon do kontaktu:
Adres e-mail do kontaktu:
Składka do zapłaty:

W przypadku płatności przelewem składkę prosimy wpłacić na rachunek bankowy
OLIMP PLUS Mateusz Dajos
ul. Abramowicka 4
20-442 Lublin
NRB: 42 1050 1953 1000 0092 2507 7230