UWAGA. Przy wypełnianiu formularza, proszę upewnić się czy wyłączone są wtyczki blokujące reklamy typu AdBlock, ponieważ mogą powodować problemy z poprawnym wysłaniem danych z pól formularza.

Możecie Państwo wypełnić poniższy formularz, jego zawartość zostanie do nas dostarczona automatycznie za pomocą e-maila po kliknięciu przycisku WYŚLIJ:

Dane właściciela
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Kod pocztowy:
Czy posiada współwłaściciela?

Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Kod pocztowy:

Czy pojazd użytkują osoby poniżej 26 r.ż
lub posiadajacy p.j. krócej niż 2 lata
Rodzaj (osobowy, ciężarowy do 3,5 t, przyczepa itd):
Nr rejestracyjny
Nr VIN
Marka
Model (wraz z wersją wyposażenia)
Rok produkcji
Data 1 rejestracji
Pojemność
Rodzaj paliwa
Wykorzystanie pojazdu
(np. użytek własny, zarobkowo, specjalne np.taxi, nauka jazdy)
DMC
Moc
Data kolejnego badania technicznego
Przebieg
Interesuje mnie ubezpieczenie OC
AC
NNW
Zniżki z poprzedniego ubezpieczenia
Dodatkowe informacje
Dodaj załącznik (np. kopia dowodu rejestracyjnego)
Chcę otrzymac ofertę:
Telefonicznie:
Na adres email: